Antidepressivo 191

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Astratte sintomi da sospensione antidepressivi si verificano con tutte le classi di antidepressivi. Una sindrome da sospensione ben descritto si verifica con gli inibitori della ricaptazione della serotonina, i sintomi più comuni, tra cui vertigini, mal di testa, nausea e letargia. Sindromi rare sospensione antidepressivi includono sindromi extrapiramidali e mania / ipomania. Tutte queste sindromi, anche sintomi da sospensione isolate, in comune tre caratteristiche comuni che facilitano la diagnosi esordio brusco entro giorni dalla sospensione del antidepressivo, una breve durata, quando non trattati e rapida risoluzione quando la antidepressivo viene ripristinato. I medici hanno bisogno di avere familiarità con le strategie per la prevenzione e la gestione di tali sintomi. strategie preventive comprendono avvertimento pazienti circa la possibilità di sintomi da sospensione, favorendo una buona aderenza antidepressivo e si assottiglia antidepressivi alla fine del trattamento. La maggior parte dei sintomi sono lievi e di breve durata. Di conseguenza i sintomi che seguono pianificato cessazione di un antidepressivo possono spesso essere gestiti, fornendo una spiegazione e rassicurazione. Più gravi sintomi devono essere trattati in modo sintomatico o l'antidepressivo riavviati, in cui i sintomi di casi di solito si risolvono entro 24 ore. Più cauto rastremazione può quindi seguire. Antidepressivi sospensione sintomi (prelievo) sono stati segnalati in associazione con imipramina (Mann Bogetto et al. 2002). Antidepressivi segnalati per causare sintomi da sospensione triciclici e composti correlati gli inibitori della monoamino ossidasi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina serotonina e inibitori della ricaptazione della noradrenalina mirtazapina (noradrenergic e specifico antidepressivo serotoninergico, NaSSA) (Basato sul autori revisione della letteratura) La questione della dipendenza La termini antidepressivo interruzione dei sintomi e antidepressivo sintomo di ritiro sono utilizzati in modo intercambiabile in letteratura. L'interruzione è preferito da alcune autorità, in quanto non implica che gli antidepressivi creano dipendenza o causare una sindrome di dipendenza, mentre il termine di ritiro può implicare questo. Entrambi i termini sono suscettibili di rimanere in uso ed è più importante essere chiari su ciò che si riferiscono ad piuttosto che che è preferibile. La comparsa dei sintomi di astinenza per sé non indicano che un farmaco provoca dipendenza come definito nel ICD10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) e DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Un rapporto vasta pubblicato dal Comitato per la sicurezza dei medicinali ha concluso che non vi è alcuna prova evidente che l'SSRI e gli antidepressivi correlati hanno una significativa tendenza alla dipendenza o lo sviluppo spettacolo di una sindrome di dipendenza in base a criteri accettati a livello internazionale (sia DSM IV o ICD10) (commissione la sicurezza dei medicinali, 2004. p. 3). Ciò è coerente con precedenti pubblicazioni che esaminano questo settore (Haddad 1999 Haddad Tyrer, 1999), nonostante gli argomenti in senso contrario avanzata da alcuni critici (Medawar, 1997). Nel valutare se gli antidepressivi sono assuefazione o dipendenza di formazione è utile fare un passo indietro e prendere in considerazione perché l'etichetta o la diagnosi è importante per i pazienti. Per i pazienti il ​​vantaggio principale di una diagnosi è che può prevedere il trattamento e futuro corso di un disturbo, cioè permette una prognosi da dare. Desiderio e la ricaduta sono caratteristiche comuni di dipendenza da alcool, oppiacei e stimolanti e entrambi possono verificarsi dopo lunghi periodi di astinenza. A livello pratico è la natura recidivante della dipendenza che lo rende così problematico per i pazienti e medici. Al contrario, la gestione dei sintomi di astinenza nei pazienti con dipendenza da sostanze non è il problema chiave come tali sintomi sono limitata nel tempo. Non ci sono prove che i pazienti ha bisogno di antidepressivi, una volta che li hanno smesso o si sentono costretti a tornare a prendere antidepressivi una volta tutti i sintomi da sospensione, se si verificano, hanno cessato. Questa differenza di prognosi, o corso a lungo termine, a quella della sindrome di dipendenza visto con alcool, oppiacei e stimolanti sembra facilmente comprensibile da parte dei pazienti. Per una discussione completa sul fatto che gli antidepressivi causare dipendenza vedere Haddad (2005). in cui si è concluso che gli antidepressivi hanno alcuna responsabilità significativo per causare dipendenza come definito nel ICD10 e DSM IV. rilevanza clinica sintomi da sospensione antidepressivi sono importanti in quanto possono causare morbilità, influenzano l'aderenza al trattamento antidepressivo, impediscono antidepressivi di essere fermati e possono essere mal diagnosticati, che porta a un trattamento inadeguato. Questi risultati negativi sono discussi ulteriormente in questa sezione. Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi da sospensione sono auto-limitanti, di breve durata e lieve, ma in una minoranza di casi possono essere gravi, ultime settimane e causare significativa morbilità. Ad esempio, segnalazioni di casi di reazioni da sospensione SSRI hanno descritto l'atassia che porta a cadute (Einbinder, 1995), la fatica causando difficoltà a camminare (Haddad et al., 2001) ed elettrico-shock come sensazioni che compromettono camminare e guidare (Frost Haddad et al., 2001 ). Scarsa aderenza è comune e alcuni pazienti perdere dosi consecutive di antidepressivi per diversi giorni (Demyttenaere et al., 2001). Tali rotture possono precipitare sintomi da sospensione. Alcuni pazienti trovano questo utile come i sintomi agiscono come promemoria per assumere farmaci. Tuttavia, l'esperienza può causare altri per fermare la loro antidepressivo in modo permanente, in particolare se si preoccupano che i sintomi da sospensione indicano che stanno diventando tossicodipendenti. Così sintomi da sospensione possono derivare da, e anche causare, scarsa aderenza. sintomi da sospensione gravi possono ostacolare o impedire pazienti che hanno interrotto il trattamento antidepressivo: i sintomi possono essere così sgradevole che il paziente deve riavviare l'antidepressivo per fermare i sintomi. Quante volte ciò si verifica, e perché alcuni pazienti hanno gravi problemi quando la maggior parte non lo fanno, è sconosciuta e garantisce ulteriori indagini (Schatzberg et al. 2006). Si è sostenuto che questo fenomeno dimostra che gli antidepressivi creano dipendenza (Medawar, 1997) ma, come discusso in precedenza, la revoca o sintomi da sospensione da soli non sono sufficienti a definire la dipendenza nel senso della parola clinicamente accettato. Un importante aspetto clinico dei sintomi da sospensione antidepressivi è il potenziale per la loro diagnosi errate, sia come fisico o un disturbo psichiatrico, portando l'offerta di gestione contenuti per la diagnosi errata. In particolare, sintomi da sospensione possono essere diagnosticati come una ricaduta o recidiva della malattia affettiva di base per i quali l'antidepressivo è stato originariamente prescritto, anche se altri scenari esistono (riquadro 2). Non si sa come si verifica spesso una diagnosi errata. Nella nostra esperienza deriva solitamente da medici familiarità con sindromi sospensione antidepressivi piuttosto che i sintomi di essere difficile da diagnosticare. Esempi di una diagnosi errata di sintomi da sospensione antidepressivi 1 Misdiagnosis come effetto negativo di nuovi sintomi farmaco da sospensione che seguono la commutazione antidepressivi possono essere diagnosticati in modo errato come effetti collaterali del nuovo antidepressivo (sintomi da sospensione Haddad sono rari quando si passa da antidepressivi con meccanismi d'azione simile. 2Misdiagnosis come recidiva dei sottostanti psichiatrici sintomi di malattia da sospensione che seguono il recupero da una malattia depressiva e la cessazione del trattamento antidepressivo può essere mal diagnosticato come una recidiva di depressione, vale a dire un ulteriore episodio depressivo. Questo può portare a reintegrazione inutile della antidepressivo e una più negativa la prognosi, con importanti ripercussioni sociali. Lo stesso effetto si può verificare quando gli antidepressivi sono usati per trattare altri disturbi psichiatrici, per i sintomi ad esempio sospensione può essere mal diagnosticato come una ricorrenza di disturbo d'ansia generalizzato o disturbo di panico. 3Misdiagnosis come mancata risposta ai sintomi interruzione del trattamento a causa di convertire non aderenza al trattamento antidepressivo acuta può essere scambiato come un peggioramento della malattia di base (depressione o altri disturbi psichiatrici) e portare il medico a concludere erroneamente che il trattamento è inefficace. Di conseguenza la dose antidepressivo può essere aumentata, una strategia di aumento adottata o un interruttore inutile fatta ad un altro antidepressivo. 4Misdiagnosis di interruzione mania e ipomania Manic e sintomi ipomaniacali si verificano rari sintomi da sospensione antidepressivi. Se un paziente con depressione unipolare sviluppa tali sintomi, ma non è riconosciuto che essi sono reazioni da sospensione, una diagnosi errata di I o bipolare disturbo bipolare II può essere fatta e il paziente impropriamente iniziato il trattamento a lungo termine con uno stabilizzatore dell'umore. 5Misdiagnosis come disturbo fisico Molti sintomi da sospensione sono fisici. La mancata diagnosi li può portare ai deferimenti e indagini inutili nel tentativo di identificare un problema fisico. Gli esempi includono un caso in cui i sintomi neurologici dovuti alla paroxetina sospensione ha portato ad un rinvio neurologia, una scansione computerizzato tomografico cervello e electroencephalograph (Haddad et al. 2001) e un caso in cui vertigini a causa di interruzione fluoxetina ha portato ad un orecchio, naso e gola risonanza magnetica rinvio e della testa (Einbinder, 1995). Nucleo caratteristiche cliniche natura dei sintomi sintomi da sospensione antidepressivi sono diverse e si differenziano tra le classi di antidepressivi. Una rassegna di case report pubblicati di reazioni da sospensione SSRI identificate oltre 50 diversi sintomi (Haddad, 1998). Le reazioni da sospensione si verificano su uno spettro sia in termini di numero e la gravità dei sintomi, che vanno da un sintomo isolato di un cluster e da lieve a grave, invalidante. Questo solleva la questione di una soglia diagnostica. Tuttavia, non esiste una definizione accettata di una sindrome sospensione antidepressivo, anche se i criteri operativi sono stati proposti (Haddad 1998 Black et al. 2000). Il verificarsi di diversi gruppi di sintomi o sindromi sospensione, aggiunge un ulteriore livello di complessità. Un cosiddetto (generale) sindrome da sospensione primaria è la sindrome più comune incontrata con il SSRI e gli SNRI. sindromi extrapiramidali e mania / ipomania si possono verificare sindromi interruzione come rari con diverse classi di antidepressivi. Tutte queste sindromi e sintomi da sospensione, anche isolati, sembrano condividere molte caratteristiche comuni: tempo di insorgenza dei sintomi relativi a fermare l'antidepressivo, durata dei sintomi, quando non trattati e la risposta di riavviare l'antidepressivo. Queste caratteristiche generali sono discussi ulteriormente in questa sezione, e sindromi specifiche sono discussi nella sezione successiva. Il tempo di insorgenza Sintomi da sospensione di solito compaiono entro pochi giorni dalla sospensione di un antidepressivo o, meno frequentemente, riducendo la dose. L'insorgenza di sintomi dopo più di 1 settimana è insolito. In uno studio naturalistico di 97 pazienti il ​​tempo medio di comparsa dei sintomi da sospensione è stata di 2 giorni dopo l'arresto un SSRI (Bogetto et al. 2002). In una serie di 160 segnalazioni di reazioni avverse di reazioni da sospensione paroxetina l'intervallo medio tra l'arresto paroxetina e dei sintomi è stata di 2,1 giorni (Price et al. 1996). All'interno di questo sintomi di dati-set si sono verificati entro 4 giorni a 86 e entro 1 settimana a 93. Durata reazioni da sospensione maggior antidepressivi sono di breve durata, risolvendo spontaneamente tra 1 giorno e 3 settimane dopo l'insorgenza. Bogetto et al (2002) ha riferito che la durata media di sintomi da sospensione SSRI è stato di 5 giorni. In 71 reazioni da sospensione paroxetina non trattati segnalati dai medici come reazioni avverse (Price et al. 1996), e presumibilmente rappresenta la fine severa dello spettro, la durata mediana è stata di 8 giorni (range 152 giorni). Effetto di riavviare farmaco L'esperienza clinica è che i sintomi da sospensione di solito si risolvono completamente entro 24 ore se l'antidepressivo originale è ricominciato. Diversi studi hanno dimostrato la risoluzione dei sintomi alla valutazione 1 settimana dopo il ripristino della antidepressivo originale (Rosenbaum et al. 1998) o una farmacologicamente simile (Tint et al. 2007). Sindromi specifiche primaria SSRI sindrome da sospensione Questa è la sindrome da sospensione più comuni riscontrati con l'SSRI. Il termine principale (o generale) viene utilizzato per differenziarlo da sindromi rare di sospensione di SSRI, quali le sindromi extrapiramidali e mania. I sintomi fisici e psicologici della sindrome di sospensione di SSRI primaria possono essere divisi in sei gruppi (Fig. 1). I sintomi più comuni sono vertigini, nausea, letargia e mal di testa (Haddad, 1998). Alcuni pazienti hanno sintomi sensoriali (ad esempio sensazioni simili a scariche elettriche) o sintomi di squilibrio (ad esempio capogiri) in breve scoppia quando si spostano la testa o gli occhi. Tali sintomi sono altamente caratteristico della sindrome di sospensione primaria. La sindrome è stata inizialmente riportata in case report e relazioni reazioni avverse ai farmaci (Haddad, 1998) ma le sue caratteristiche sono state confermate in diversi studi in doppio cieco in cui il trattamento con SSRI è brevemente interrotto con il placebo (Rosenbaum et al., 1998 Michelson et al., 2000 giudice et al. 2002). Una sindrome da sospensione simile si verifica con venlafaxina (Fava et al. 1997) e duloxetina (Perahia et al. 2005). gruppi sintomo chiave della sindrome di sospensione di SSRI primaria. I sintomi più comuni o caratteristici sono elencati, ma molti altri sono segnalati. I pazienti variano nel numero e combinazione di sintomi che manifestano. sindrome da sospensione TCA primaria Questo condivide quattro dei sei gruppi di sintomi SSRI (Fig. 1). I restanti due gruppi, anomalie sensoriali e problemi con l'equilibrio, sembrano essere meno comuni con TCA e possono essere considerati come SSRI specifica. Non è chiaro se primaria SSRI e sindromi TCA sospensione sarebbe meglio considerare come diverse sotto-sindromi. MAOI sindrome da sospensione Le reazioni alla MAO interruzione, in particolare quelli riportati con tranylcypromine, tendono ad essere più gravi rispetto ad altri antidepressivi. Il quadro clinico può includere: (i) un peggioramento dei sintomi depressivi, superando la gravità dello stato che in origine ha portato al trattamento (Halle e (iii) i sintomi di ansia, tra cui iperacusia e depersonalizzazione (Tyrer, 1984) i rapporti raro caso sindromi hanno. descritto una serie di reazioni alla sospensione di antidepressivi, tra cui sindromi extrapiramidali e mania / ipomania. l'incidenza di queste sindromi è sconosciuta, ma il fatto che essi non sono stati osservati negli studi clinici suggerisce che essi sono infrequenti. insorgenza improvvisa di mania / ipomania è stata riportata con cessazione del TCA (ad esempio Mirin et al. 1981), SSRI (ad esempio Szabadi 1992 Bloch et al. 1995), MAO (ad esempio Rothschild, 1985), venlafaxina (Goldstein et al. 1999) e mirtazapina ( MacCall Gershon, 1973). sono a volte stati segnalati vari altri sintomi da sospensione, ma è difficile essere sicuri che il rapporto con terminazione farmaco è causale, piuttosto che un'associazione spuria. Incidenza Diversi fattori influenzano l'incidenza di sintomi da sospensione. I sintomi sono più comuni quando dosi più elevate antidepressivi vengono arrestati (Comitato per la sicurezza dei medicinali 2004 Perahia et al. 2005) e, quando la durata del trattamento è stata più lunga (ad esempio Kramer al. Et 1961). Tuttavia, un plateau di incidenza sembra essere raggiunto abbastanza presto in trattamento, con la durata di là di questo con conseguente ulteriore aumento (Perahia et al., 2005 Baldwin et al. 2007). Ad esempio, in una revisione degli studi duloxetina, trattamento esteso con il farmaco al di là di 89 settimane non sembra essere associato ad una maggiore incidenza o la gravità dei sintomi (Perahia et al. 2005). Intuitivamente ha senso che i sintomi sarebbero più probabile se l'antidepressivo sono stati fermati bruscamente invece che rastremata verso il basso, anche se tale effetto non è stata dimostrata in studi clinici. La metodologia con cui sintomi da sospensione sono definiti e valutati anche influenzare i tassi di incidenza. sintomi da sospensione sono un evento comune con molti antidepressivi. Fava et al (1997) ha riferito che durante i 3 giorni successivi interruzione di venlafaxina e placebo in condizioni di doppio cieco, sette (78) di nove partecipanti trattati con venlafaxina e due (22) di nove soggetti trattati con placebo ha riferito la comparsa di negativo eventi, una differenza statisticamente significativa. Tint et al (2007) ha riferito che 13 dei 28 pazienti (46) soddisfatti i criteri per una sindrome da sospensione (definito come l'insorgenza di tre o più nuovi sintomi su una lista di controllo), valutata 57 giorni dopo l'arresto un SSRI o Venlafaxina. Antidepressivi differiscono nella loro propensione a causare sintomi da sospensione. Ad esempio in un 6-settimana di studio in doppio cieco che milnacipran rispetto a paroxetina entrambi i farmaci sono stati ugualmente efficaci nel trattamento della depressione, ma dopo l'interruzione del trattamento, paroxetina è stato associato ad un numero significativamente maggiore sintomi da sospensione (Vandel et al. 2004). Tra gli SSRI diversi studi prospettici hanno dimostrano che la paroxetina è associata con la più alta incidenza di sintomi da sospensione e fluoxetina il più basso (Rosenbaum et al., 1998 Michelson et al., 2000 Bogetto et al., 2002 Giudice et al., 2002 Tint et al. 2007) . La diagnosi differenziale Le tre caratteristiche fondamentali che suggeriscono la diagnosi di una sindrome da sospensione antidepressivi sono: (i) l'insorgenza improvvisa di (ii) i sintomi caratteristici (iii) nel giro di pochi giorni di un antidepressivo essere fermati o ridotti in dosi. Una sindrome da sospensione che si verifica quando un antidepressivo viene arrestato dopo il recupero da una malattia depressiva deve essere distinto da una ricorrenza (vale a dire un nuovo episodio) di depressione. Se ci sono dubbi sulla diagnosi e sintomi non sono gravi, poi il medico e il paziente in grado di monitorare il corso dei sintomi e riservano una diagnosi definitiva a una data successiva. Se questo approccio il medico dovrebbe dare una spiegazione completa per il paziente. Una improvvisa insorgenza di sintomi con risoluzione spontanea entro circa 10 giorni è la norma con reazioni da sospensione (Price et al., 1996 Bogettto et al. 2002). Al contrario, ci si aspetterebbe sintomi di una malattia depressiva per iniziare in modo più graduale, peggiorare con il tempo e più persistenti una durata di 2 settimane di sintomi è obbligatoria per la diagnosi di un episodio depressivo maggiore nel DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Mania mania che si verifica dopo un paziente con depressione unipolare ha interrotto l'assunzione di un antidepressivo può essere una reazione interruzione o può essere indipendente arresto antidepressivo e un indicatore di disturbo bipolare. L'insorgenza dei sintomi entro pochi giorni di arresto antidepressivo sarebbe fortemente suggerire una sindrome da sospensione. Come i sintomi maniacali sono identiche indipendentemente l'eziologia, la differenziazione non è chiaro come quando differenziare le primarie SSRI o TCA sospensione sindromi da una recidiva di depressione. In quest'ultimo caso sintomi caratteristici quali vertigini e parestesia, che sono rari in una malattia depressiva, può facilitare la diagnosi di una sindrome di sospensione. Se il trattamento adottato per la mania interruzione presunta è reintegrazione antidepressivo, allora è consigliabile monitorare attentamente il paziente, idealmente come un in-paziente, perché se la diagnosi è sbagliata e il paziente ha un disturbo bipolare, allora l'antidepressivo può esacerbare i sintomi maniacali. Se non vi è dubbio circa l'eziologia sembra migliore per trattare la mania sintomaticamente con un antipsicotico piuttosto che per riavviare l'antidepressivo. Sintomi da sospensione non aderenza non si limitano alla cessazione di un antidepressivo in un consiglio dei medici. Non aderenza al trattamento antidepressivo è comune e spesso segrete, a meno domandato circa. Di conseguenza, una sindrome da sospensione dovrebbe anche essere presa in considerazione quando i sintomi fisici o psicologici inaspettati sorgono in un paziente prescritto un antidepressivo. In questi casi è importante chiedere al paziente, in modo non critico, se stanno prendendo il farmaco come prescritto e, se non, sul rapporto tra dosi saltate, l'insorgenza e mantenimento dei sintomi. Quando i sintomi fisici predominano, il giudizio clinico determinerà se un esame e le indagini fisico, in particolare analisi del sangue, sono necessari per escludere disturbi fisici. Prevenzione assottiglia dopo il successo del trattamento assottiglia antidepressivi alla fine del trattamento, piuttosto che l'arresto brusco, è consigliato come pratica standard da diverse autorità e le linee guida di trattamento (Drug and Therapeutics Bulletin, 1999 Anderson et al., 2000 British Medical Association Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2007. p. 200) raccomanda che gli antidepressivi somministrati per 8 settimane o più dovrebbero, ove possibile, essere ridotti nel corso di un periodo di 4 settimane. Altre autorità raccomandano coni più cauto. Tuttavia, non esistono dati controllati per raccomandare l'efficacia della rastremazione, la lunghezza del tempo in cui dovrebbe verificarsi o la dose minima che si deve cono di prima interruzione (Tint et al. 2007). L'unico studio randomizzato pubblicato di aver valutato l'effetto della durata dei assottiglia su sintomi da sospensione è Tint et al (2007). Questo studio aperto reclutato pazienti con disturbo depressivo maggiore in cui il medico curante ha voluto cambiare l'antidepressivo esistente, sia un SSRI o Venlafaxina, a causa della mancanza di risposta. I partecipanti hanno completato tabelle standard che valutano i sintomi da sospensione e sintomi depressivi al basale (sul loro antidepressivo originale) e dopo un cono di 3 giorni o 14 giorni seguito da un periodo di washout (senza antidepressivi prescritti) di 57 giorni. C'è stato un aumento significativo in entrambi i sintomi depressivi (tra cui ideazione suicidaria) e sintomi da sospensione tra basale e valutazione alla fine del periodo di libera dalla droga, con una sindrome da sospensione (3 nuovi sintomi) che si verificano in 46 dei pazienti. Tuttavia, la durata del cono ha avuto alcun effetto significativo sulla crescita sia in sintomi da sospensione o sintomi depressivi o l'incidenza di una sindrome da sospensione. Grazie al disegno di questo studio è impossibile sapere se bruscamente fermare l'antidepressivo avrebbe portato a più sintomi da sospensione di 3 giorni cono. I risultati implicano anche che se si assottiglia SSRI e venlafaxina è benefico nel ridurre i sintomi, e intuitivamente ci si aspetterebbe che fosse, quindi la sua durata deve essere superiore a 14 giorni per la maggior parte dei pazienti. L'unica prova che si assottiglia antidepressivi è di beneficio deriva da diverse case report che descrivono sintomi da sospensione di essere soppressi dalla reintroduzione della antidepressivo, con conseguente cono impedire la loro riemersione (ad esempio Dominguez Benazzi, 1996). In pratica sembra che gli individui variano notevolmente nella loro propensione a sperimentare sintomi da sospensione e la durata del cono che è necessario per prevenire tali sintomi. Quando antidepressivi vengono arrestati al termine di un periodo di trattamento di successo, senza alcuna intenzione di cambiare, allora non c'è pressione di tempo per limitare la durata del cono. Alcuni dei fattori che influenzano la durata del cono sono elencati nel riquadro 3. rastrematura routine è probabilmente inutile quando gli antidepressivi sono stati prescritti per meno di 4 settimane, come sintomi da sospensione è improbabile che si verifichino con una breve durata del trattamento tale. Improvvisamente l'arresto un antidepressivo è giustificata se un paziente ha sviluppato gravi effetti collaterali che si ritiene essere dovuto al antidepressivo, vi è una emergenza medica garantendo l'arresto del antidepressivo o l'antidepressivo ha indotto mania. Ulteriori dettagli sugli aspetti pratici di antidepressivi affusolate sono forniti nella sezione finale di questo articolo, intitolato Gestione. I fattori che possono influenzare la durata del cono La propensione del antidepressivo per causare sintomi da sospensione La dose di antidepressivo se il paziente ha una storia precedente di sintomi da sospensione Il grado di urgenza associati con l'arresto l'antidepressivo tapering e antidepressivo commutazione La Tinta et al ( 2007) dati implicano che se si assottiglia SSRI e venlafaxina è benefico nel ridurre i sintomi da sospensione, quindi ha bisogno di continuare per più di 14 giorni per la maggior parte dei pazienti. Quando si passa antidepressivi a causa della mancanza di efficacia, una conicità superiore a 14 giorni prima di iniziare il nuovo antidepressivo è probabile che sia pratico poichè causerebbe ritardo eccessivo prima di iniziare il nuovo farmaco. Un interruttore brusco o interruttore starttaper consentono al nuovo antidepressivo da avviare immediatamente e sono preferibili, assumendo che non ci sono potenziali interazioni farmacologiche che garantiscono un periodo di washout di droga. Un interruttore starttaper riferisce a iniziare il nuovo antidepressivo e contemporaneamente si assottiglia progressivamente il precedente. Se un interruttore o commutatore starttaper brusca viene scelto in parte dipende dalla probabilità di sintomi da sospensione che si verificano, che a sua volta dipende dalla somiglianza farmacologica tra i due antidepressivi. Diversi case report descrivono sintomi da sospensione antidepressivi rapidamente risolvere, di solito entro 24 ore, dopo una nuova, ma farmacologicamente simile antidepressivo è iniziata (ad esempio Keuthen et al., 1994 Giakas Benazzi, 1999), anche se questo non è sempre il caso (Phillips, 1995). Questo cross-soppressione significa che un interruttore brusco può essere utilizzata per la commutazione tra gli agenti farmacodinamicamente simili, per esempio quando si passa da un SSRI ad un altro SSRI o un SNRI o quando si passa da SNRI. Se la farmacologia dei due antidepressivi è sufficientemente differente suggerire che il secondo agente non sopprimere i sintomi da interruzione del primo, poi un interruttore starttaper può essere utilizzato. Un interruttore brusco può anche essere presa in considerazione quando si passa da farmacologicamente diversi antidepressivi, a condizione che il paziente non ha una storia di sintomi da sospensione gravi e che sia paziente e medico sono consapevoli che possono insorgere sintomi da sospensione. La maggior parte dei sintomi da sospensione sono lievi e molti dei problemi associati sorgere quando sono inaspettate, che porta i pazienti a preoccuparsi per il loro significato, o aumentando la probabilità di medici che fanno una diagnosi sbagliata. Il Sequenced Treatment Alternatives per alleviare la depressione (STARD) studio ha utilizzato passaggio brusco da citalopram (dopo una durata media del trattamento di 8 settimane) a una delle tre alternative: sertralina, venlafaxina e bupropione (Rush et al., 2006). Il disegno lo rende difficile commentare specificamente su sintomi da sospensione dopo l'arresto citalopram, ma l'onere complessivo effetto collaterale non differiva tra i tre nuovi farmaci, nonostante la mancanza di farmacologia simile con bupropione. Questo suggerisce che la commutazione brusca è ragionevole in questa situazione. Lo studio prospettico riportata da Tint et al (2007) suggerisce anche che i sintomi da sospensione non sono suscettibili di essere un grosso problema con la commutazione brusco. In questo studio, i punteggi medi per l'interruzione e sintomi depressivi aumentati significativamente in seguito arresto sia un SSRI o Venlafaxina e un periodo libero da antidepressivo 1 settimana. I pazienti poi ha iniziato un nuovo antidepressivo scelto su base clinica dal medico curante. Una settimana dopo l'inizio del nuovo antidepressivo, i punteggi medi su entrambe le scale di sintomi erano scesi a valori basali vicino anche se circa un terzo dei pazienti era stato passato a un antidepressivo noradrenergico. È importante sottolineare che un periodo di eliminazione è essenziale quando si passa da e MAO a causa del rischio di interazioni farmacologiche che possono portare alla sindrome serotonina. La BNF (British Medical Association Royal Pharmaceutical Society della Gran Bretagna, 2007) suggerisce periodi di washout del caso, le durate dei quali differiscono a seconda delle particolari dello switch-MAO. Un washout dovrebbe essere considerato quando si passa da fluoxetina ad un TCA, come la lunga emivita di fluoxetina, più la sua capacità di inibire gli enzimi del citocromo P450, potrebbe tradursi in un aumento dei livelli plasmatici di TCA, portando ad effetti negativi. La scelta di antidepressivo Quando si seleziona un antidepressivo per un paziente la decisione dovrebbe riflettere vari fattori, tra cui l'esperienza dei pazienti di antidepressivi precedenti in termini di efficacia e tollerabilità, il potenziale di interazioni farmacologiche e le eventuali avvertenze o controindicazioni alla prescrizione. Se un paziente ha già sperimentato una sindrome da sospensione grave o è noto per aderire mal di farmaci regimi, allora questi fattori dovrebbero essere considerati. In questi casi un antidepressivo con una bassa propensione a causare sintomi da sospensione (ad esempio fluoxetina) possono essere una scelta appropriata. Formazione per gli operatori sanitari Diverse indagini alla fine del 1990 ha indicato che molti operatori sanitari sono stati familiarità con il concetto di sintomi da sospensione antidepressivi (Young Haddad et al. 1999). Per esempio 30 dei medici di medicina generale del Regno Unito interrogati nel 1998 (Haddad et al. 1999) ha riferito di essere poco consapevoli dei sintomi da sospensione antidepressivi e, da altre questioni, era evidente che molti del resto aveva sopravvalutato le proprie conoscenze. Una maggiore consapevolezza è necessaria se i medici devono adottare strategie di prevenzione e di diagnosticare in modo efficace e trattare i sintomi da sospensione quando si presentano. Informazioni per i pazienti I pazienti che assumono antidepressivi, o considerando trattamento antidepressivo, devono essere fornite le informazioni. Hanno bisogno di sapere che gli antidepressivi non deve essere interrotto bruscamente o interrotti come questo può causare sintomi da sospensione, e che gli antidepressivi deve essere diminuito gradualmente alla fine del trattamento per ridurre al minimo questo rischio. Va spiegato che, anche se gli antidepressivi possono causare sintomi da sospensione o di astinenza non causano desiderio, la tolleranza e la perdita di controllo assunzione di farmaci e per questo motivo gli antidepressivi non sono considerati come dipendenza nel modo in cui l'alcool e molte droghe illecite sono. Fornire queste informazioni riduce la probabilità di sintomi da sospensione che compaiono e la loro diagnosi errata. Anche se i sintomi da sospensione è improbabile che si verificano quando sono state prese antidepressivi per meno di 4 settimane (Haddad, 1998) l'intenzione, quando l'inizio del trattamento è quello di trattare per un periodo più lungo di questo, assumendo ovviamente che il farmaco è efficace e ben tollerato. Di conseguenza, tutti i pazienti devono essere avvertiti circa i sintomi da sospensione prima di iniziare a prendere un antidepressivo e anche quando l'interruzione è contemplata.