Citalopram 226

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Suicidalità e antidepressivi Farmaci Antidepressivi è aumentato il rischio rispetto al placebo di pensieri e comportamenti suicidari (suicidalità) in bambini, adolescenti e giovani adulti in studi a breve termine del disturbo depressivo maggiore (MDD) e altri disturbi psichiatrici. Chiunque in considerazione l'uso di Citalopram o di qualsiasi altro antidepressivo in un bambino, adolescenti o giovani adulti deve bilanciare questo rischio con la necessità clinica. studi a breve termine non hanno mostrato un aumento del rischio di suicidio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti oltre 24 anni c'è stata una riduzione del rischio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti di età compresa tra 65 e più anziani. La depressione e di alcuni altri disturbi psichiatrici sono a loro volta associati con un aumento del rischio di suicidio. I pazienti di tutte le età che hanno iniziato una terapia antidepressiva devono essere monitorati in modo appropriato e tenuti sotto stretta osservazione per un peggioramento clinico, suicida, o inusuali cambiamenti nel comportamento. Le famiglie e gli operatori sanitari devono essere informati della necessità di una stretta osservazione e la comunicazione con il medico prescrittore. Citalopram non è approvato per l'uso in pazienti pediatrici. (Vedi AVVERTENZE:. Peggioramento clinico e rischio di suicidio PRECAUZIONI: Informazioni per i pazienti e precauzioni:. Uso pediatrico.) DESCRIZIONE Citalopram HBr è un SSRI somministrato per via orale (SSRI), con una struttura chimica non correlata a quella degli altri SSRI o di triciclico , tetraciclici o altri agenti antidepressivi disponibili. Citalopram HBr è un derivato racemico biciclico phthalane designato () -1- (3-dimetilamminopropil) -1- (4-fluorofenil) -1,3-carbonitrile dihydroisobenzofuran-5-, HBr con la seguente formula di struttura: La formula molecolare è C 20 H 22 O 2 BrFN e il suo peso molecolare è 405,35. Citalopram HBr si presenta come una multa, bianco di polvere biancastra. Citalopram HBr è scarsamente solubile in acqua e solubile in etanolo. Citalopram 10 mg compresse, USP sono rivestite con film, rotonde, compresse semplici contenenti citalopram HBr in forza equivalenti a 10 mg di citalopram base. Citalopram 20 mg e 40 mg compresse, USP sono rivestite con film, di forma ovale, segnato compresse contenenti citalopram HBr in dosaggi equivalenti a 20 mg o 40 mg di citalopram base. Le compresse contengono anche i seguenti ingredienti inattivi: Copolyvidone, amido di mais, croscarmellosa sodica, lattosio monoidrato, stearato di magnesio, biossido di silicio colloidale, cellulosa microcristallina, biossido di titanio, ipromellosa 6, e polietilene glicole-4000. Inoltre, citalopram 10 mg contiene ossido di ferro rosso e giallo ossido di ferro 20 mg contiene ossido di ferro ossido di ferro rosso e nero 40 mg contiene polisorbato 80. CLINICA FARMACOLOGIA Farmacodinamica Il meccanismo d'azione di citalopram HBr come antidepressivo si presume essere legata al potenziamento dell'attività serotoninergica nel sistema nervoso centrale (CNS) derivante dalla sua inibizione del CNS ricaptazione neuronale della serotonina (5-HT). In vitro e in vivo su animali suggeriscono che citalopram è un inibitore della ricaptazione della serotonina altamente selettivo (SSRI) con effetti minimi sulla norepinefrina (NE) e dopamina (DA) ricaptazione neuronale. Tolleranza alla inibizione della 5-HT assorbimento non è indotta da lungo termine (14 giorni) trattamento dei ratti con citalopram. Citalopram è una miscela racemica (50/50), e l'inibizione della ricaptazione 5-HT da citalopram è dovuto principalmente alla (S) enantiomero. Citalopram non ha nulla o molto bassa affinità per 5-HT 1A. 5-HT 2A. dopamina D 1 e D 2 1 -, 2 -, e adrenergici, l'istamina H 1. acido gamma aminobutirrico (GABA), colinergici muscarinici, e recettori delle benzodiazepine. Antagonismo di muscarinici, istaminergici e recettori adrenergici è stato ipotizzato per essere associate a vari anticolinergici, sedativi e gli effetti cardiovascolari di altre sostanze psicotrope. Farmacocinetica La farmacocinetica singole e di dosi multiple di citalopram sono lineari e proporzionale alla dose in un intervallo di dose di 10-60 mg / die. Biotrasformazione del citalopram è prevalentemente epatica, con una emivita terminale media di circa 35 ore. Con il dosaggio una volta al giorno, le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono raggiunte entro circa una settimana. Allo stato stazionario, il grado di accumulo di citalopram nel plasma, basato sulla emivita, dovrebbe essere 2,5 volte le concentrazioni plasmatiche osservate dopo una singola dose. Assorbimento e distribuzione Dopo una singola dose per via orale (40 mg) di citalopram, i livelli ematici di picco si verificano in circa 4 ore. La biodisponibilità assoluta del citalopram era circa 80 rispetto ad una dose endovenosa, e l'assorbimento non è influenzato dal cibo. Il volume di distribuzione di citalopram è di circa 12 L / kg e il legame di citalopram (CT), demetil-citalopram (DCT) e didemetilcitalopram (DDCT) alle proteine ​​plasmatiche umane è di circa 80. Metabolismo ed Eliminazione Dopo le amministrazioni per via endovenosa di citalopram, il frazione di farmaco recuperato nelle urine come citalopram e DCT era di circa 10 e 5, rispettivamente. La clearance sistemica del citalopram era 330 ml / min, con circa il 20 che a causa della clearance renale. Citalopram è metabolizzato a demetilcitalopram (DCT), didemethyl-citalopram (DDCT), citalopram-N-ossido e un deaminato derivato dell'acido propionico. Negli esseri umani, citalopram immutato è il composto predominante nel plasma. Allo stato stazionario, le concentrazioni di citaloprams metaboliti, DCT e DDCT, nel plasma sono circa la metà e un decimo rispettivamente, quella del farmaco originario. Studi in vitro indicano che il citalopram è di almeno 8 volte più potente rispetto ai suoi metaboliti nel inibizione della ricaptazione della serotonina, il che suggerisce che i metaboliti valutati non lo fanno probabilmente contribuiscono in modo significativo alle azioni antidepressivi del citalopram. Studi in vitro con microsomi epatici umani hanno indicato che il CYP3A4 e CYP2C19 sono gli isoenzimi principali coinvolti nel N-demetilazione del citalopram. Età - farmacocinetica Citalopram in soggetti di 60 anni di età sono stati confrontati con soggetti più giovani in due studi su volontari normali. In uno studio a dose singola, citalopram AUC e l'emivita erano aumentate nei soggetti anziani con 30 e 50, rispettivamente, mentre in uno studio di dose multipla sono stati aumentati rispettivamente del 23 e del 30. 20 mg è la dose raccomandata per la maggior parte dei pazienti anziani (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Genere - In tre studi di farmacocinetica (totale N32), citalopram AUC nelle donne è stato un anno e mezzo a due volte che negli uomini. Questa differenza non è stata osservata in altri cinque studi di farmacocinetica (totale N114). Negli studi clinici, differenze nello stato di livelli sierici di citalopram costanti sono stati osservati tra gli uomini (N237) e donne (N388). Non ci sono state differenze di genere nella farmacocinetica di DCT e DDCT. si raccomanda un aggiustamento del dosaggio sulla base del genere. Ridotta funzionalità epatica - Citalopram clearance orale è stato ridotto del 37 e l'emivita è raddoppiata nei pazienti con ridotta funzionalità epatica rispetto ai soggetti normali. 20 mg è la dose raccomandata per la maggior parte dei pazienti con insufficienza epatica (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). ridotta funzionalità renale - Nei pazienti con lieve o moderata insufficienza renale, la clearance orale di citalopram è stata ridotta di 17 rispetto ai soggetti normali. Si raccomanda alcun aggiustamento del dosaggio per tali pazienti. Non sono disponibili informazioni sui farmacocinetica di citalopram in pazienti con funzione renale gravemente ridotta (clearance della creatinina 20 ml / min). In enzima vitro dati di inibizione non hanno rilevato un effetto inibitorio del citalopram sul CYP3A4, -2C9 o -2E1, ma lo suggeriscono che è un debole inibitore del CYP1A2, -2D6, e -2C19. Citalopram sarebbe dovrebbe avere scarso effetto inibitorio sul metabolismo in vivo mediata da questi citocromi. Tuttavia, dati in vivo per rispondere a questa domanda sono limitati. Dal momento che CYP3A4 e 2C19 sono gli enzimi principali coinvolti nel metabolismo di citalopram, si prevede che potenti inibitori del CYP3A4 (ad esempio ketoconazolo, itraconazolo, e macrolidi antibiotici) e potenti inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo) potrebbero diminuire la clearance di citalopram . Tuttavia, la somministrazione concomitante di citalopram e ketoconazolo, inibitore 3A4 non ha influenzato significativamente la farmacocinetica del citalopram. Perché citalopram viene metabolizzato da più sistemi enzimatici, l'inibizione di un singolo enzima non può sensibilmente ridurre la clearance citalopram. Citalopram livelli di steady state non erano significativamente differenti nei metabolizzatori lenti e metabolizzatori 2D6 dopo somministrazione ripetuta di compresse di Citalopram HBr, suggerendo che la co-somministrazione con compresse di Citalopram HBr, di un farmaco che inibisce il CYP2D6, è improbabile che abbia effetti clinicamente significativi sul metabolismo citalopram . Vedere Interazioni con altri farmaci sotto Precauzioni per informazioni più dettagliate sui dati di interazione farmacologica disponibili. Le prove di efficacia clinici L'efficacia delle compresse Citalopram HBr come trattamento per la depressione è stato stabilito in due studi controllati con placebo (di 4 a 6 settimane di durata) in pazienti adulti (età 18-66) incontro DSM-lll o DSM-III-R criteri per la depressione maggiore. Studio 1, uno studio di 6 settimane in cui i pazienti hanno ricevuto fissati Citalopram HBr compresse dosi di 10, 20, 40 e 60 mg / die, ha mostrato che le compresse di Citalopram HBr a dosi di 40 e 60 mg / die è risultato efficace come misurato dal Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) punteggio totale, il HAMD depresso voce di umore (punto 1), la Montgomery Asberg Depression Rating Scale, e la scala di gravità clinica Global Impression (CGI). Questo studio ha mostrato alcun effetto evidente dei 10 e 20 mg / giorno dosi e la dose di 60 mg / giorno non era più efficace della dose da 40 mg / giorno. Nello studio 2, a 4 settimane, controllato con placebo nei pazienti depressi, dei quali 85 incontrato i criteri per la malinconia, la dose iniziale è di 20 mg / die, seguita da una titolazione fino alla dose massima tollerata o una dose massima di 80 mg / giorno. I pazienti trattati con compresse di Citalopram HBr hanno mostrato un miglioramento significativamente superiore rispetto ai pazienti trattati con placebo sul punteggio totale HAMD, HAMD punto 1, e il punteggio CGI Gravità. In tre ulteriori studi clinici di depressione controllati con placebo, la differenza di risposta al trattamento tra i pazienti trattati con compresse di Citalopram HBr e pazienti trattati con placebo non è stata statisticamente significativa, forse a causa di alto tasso di spontanea di risposta, la dimensione del campione più piccolo, o, nel caso di uno studio , una dose troppo bassa. In due studi a lungo termine, i pazienti depressi che avevano risposto alle compresse Citalopram HBr durante un periodo iniziale di 6 o 8 settimane di trattamento acuto (dosi fisse di 20 o 40 mg / die in uno studio e dosi flessibili di 20-60 mg / die in il secondo studio) sono stati randomizzati a continuazione di compresse Citalopram HBr o al placebo. In entrambi gli studi, i pazienti trattati con Citalopram continuato HBr tablets trattamento sperimentato tassi di recidiva significativamente più bassi nei successivi 6 mesi rispetto a quelli trattati con placebo. Nello studio di dose fissa, la riduzione della frequenza di depressione recidive è risultata simile nei pazienti trattati con 20 o 40 mg / die di compresse Citalopram HBr. Le analisi del rapporto tra il risultato del trattamento e l'età, il sesso, e razza non suggeriscono alcuna risposta differenziale sulla base di queste caratteristiche del paziente. Confronto di Clinical Trial Risultati risultati altamente variabili sono stati visti nello sviluppo clinico di tutti i farmaci antidepressivi. Inoltre, in quelle circostanze in cui i farmaci non sono stati studiati nello stesso studio clinico controllato (s), il confronto tra i risultati degli studi che hanno valutato l'efficacia di diversi prodotti farmaco antidepressivo sono intrinsecamente inaffidabili. Poiché le condizioni di test (ad esempio campioni di pazienti, i ricercatori, le dosi dei trattamenti somministrati e rispetto, misure di esito, etc.) variano tra le prove, è praticamente impossibile distinguere la differenza a tutti gli effetti di droga da una differenza a causa di uno dei fattori di confondimento appena enumerato. INDICAZIONI E USO Citalopram HBr, USP è indicato per il trattamento della depressione. L'efficacia delle compresse Citalopram, USP nel trattamento della depressione è stata fondata nel 4-6 settimane, prove di pazienti ambulatoriali cui diagnosi corrispondeva più strettamente al DSM-III e la categoria del DSM-III-R del disturbo depressivo maggiore controllata (vedi FARMACOLOGIA CLINICA) . Un episodio depressivo maggiore (DSM-IV) implica un importante e relativamente persistente (quasi ogni giorno per almeno 2 settimane) depresso o umore disforico che di solito interferisce con il funzionamento quotidiano, e che include almeno cinque dei seguenti nove sintomi: umore depresso, perdita di interesse nelle attività abituali, significativo cambiamento di peso e / o di appetito, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, aumento della fatica, sentimenti di colpa o di inutilità, rallentato pensando o difficoltà di concentrazione, un tentativo di suicidio o ideazione suicidaria. L'azione antidepressiva di compresse Citalopram, USP nei pazienti depressi ospedalizzati non è stato adeguatamente studiato. L'efficacia delle compresse Citalopram, USP nel mantenere una risposta antidepressiva per un massimo di 24 settimane seguenti 6 a 8 settimane di trattamento acuto è stata dimostrata in due studi clinici controllati con placebo (vedi FARMACOLOGIA CLINICA). Tuttavia, il medico che decide di utilizzare le compresse Citalopram, USP per lunghi periodi dovrebbe rivalutare periodicamente l'utilità a lungo termine del farmaco per il singolo paziente. CONTROINDICAZIONI concomitante uso in pazienti che assumono inibitori della monoamino-ossidasi (MAO) è controindicato (vedere AVVERTENZE). L'uso concomitante in pazienti che assumono pimozide è controindicata (vedi PRECAUZIONI). compresse di Citalopram Hydrobromide sono controindicati nei pazienti con ipersensibilità al Citalopram o uno qualsiasi degli eccipienti di compresse di Citalopram Hydrobromide. AVVERTENZE peggioramento clinico e pazienti rischio di suicidio con disturbo depressivo maggiore (MDD), sia per adulti e pediatrica, possono sperimentare peggioramento della loro depressione e / o la comparsa di ideazione e comportamento suicidario (suicida) o cambiamenti insoliti nel comportamento, anche se non sono l'assunzione di farmaci antidepressivi, e questo rischio può persistere fino a quando si verifica una remissione significativa. Il suicidio è un rischio noto di depressione e di alcuni altri disturbi psichiatrici, e questi disturbi stessi sono i più forti predittori di suicidio. C'è stata una preoccupazione di lunga data, tuttavia, che gli antidepressivi possono avere un ruolo nell'indurre peggioramento della depressione e l'emergere di suicidio in alcuni pazienti durante le prime fasi di trattamento. analisi combinate di studi clinici controllati con placebo a breve termine di farmaci antidepressivi (SSRI e altri) hanno mostrato che questi farmaci aumentano il rischio di pensieri e comportamenti suicidari (suicidalità) in bambini, adolescenti e giovani adulti (età 18-24) con depressione maggiore disordine (MDD) e altri disturbi psichiatrici. studi a breve termine non hanno mostrato un aumento del rischio di suicidio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti oltre 24 anni c'è stata una riduzione con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti di età compresa tra 65 e più anziani. Le analisi combinate di studi clinici controllati con placebo nei bambini e negli adolescenti con disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), o di altri disturbi psichiatrici incluso un totale di 24 studi clinici a breve termine di 9 farmaci antidepressivi in ​​più di 4400 pazienti. Le analisi combinate di studi controllati con placebo in adulti con disturbo depressivo maggiore o altri disturbi psichiatrici incluso un totale di 295 studi clinici a breve termine (durata media di 2 mesi) di 11 farmaci antidepressivi in ​​più di 77.000 pazienti. C'era notevole variazione nel rischio di suicidio tra i farmaci, ma una tendenza verso un aumento nei pazienti più giovani per quasi tutti i farmaci studiati. Ci sono state differenze nel rischio assoluto di suicidio tra le diverse indicazioni, con la più alta incidenza di MDD. Le differenze di rischio (droga rispetto al placebo), tuttavia, sono stati relativamente stabili all'interno di strati di età e in tutte le indicazioni. Queste differenze di rischio (differenza farmaco-placebo nel numero di casi di suicidio per 1000 pazienti trattati) sono riportati nella Tabella 1. Drug-Placebo Differenza del numero di casi di suicidio per 1000 pazienti trattati suicidi si è verificato in una qualsiasi delle prove pediatriche. Ci sono stati suicidi negli studi degli adulti, ma il numero non è stato sufficiente per raggiungere qualsiasi conclusione circa effetto del farmaco sul suicidio. Non è noto se il rischio suicida si estende per l'uso a lungo termine, vale a dire al di là di alcuni mesi. Tuttavia, non vi è sostanziale evidenza dagli studi di manutenzione controllati con placebo in pazienti adulti con depressione che l'uso di antidepressivi può ritardare la ricorrenza della depressione. Tutti i pazienti in trattamento con antidepressivi per qualsiasi indicazione devono essere monitorati in modo appropriato e tenuti sotto stretta osservazione per un peggioramento clinico, suicida, e inusuali cambiamenti nel comportamento, soprattutto durante i primi mesi di un corso di terapia farmacologica, o in momenti di cambiamenti della dose, o aumenta o diminuisce. I seguenti sintomi, ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, aggressività, impulsività, acatisia (irrequietezza psicomotoria), ipomania e mania, sono stati riportati in pazienti adulti e pediatrici in trattamento con antidepressivi per disturbo depressivo maggiore e come per altre indicazioni, sia psichiatriche e non psichiatriche. Anche se un nesso di causalità tra la comparsa di tali sintomi e sia il peggioramento della depressione e / o la comparsa di impulsi suicidi non è stata stabilita, si teme che questi sintomi possono rappresentare precursori di suicidalità emergente. Occorre prendere in considerazione per la modifica del regime terapeutico, anche eventualmente la sospensione del farmaco, nei pazienti in cui la depressione è persistentemente peggio, o che stanno sperimentando suicidalità emergente o sintomi che potrebbero essere precursori di depressione peggioramento o suicida, soprattutto se questi sintomi sono gravi, brusca in insorgenza, o non facevano parte dei pazienti che presentano sintomi. Se è stata presa la decisione di interrompere il trattamento, il farmaco deve essere rastremato, quanto più rapido è fattibile, ma con il riconoscimento che la sospensione brusca può essere associato a certi sintomi (vedi Precauzioni e DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE - Discontinuation del trattamento con Citalopram, per una descrizione dei rischi di interruzione del Citalopram). Le famiglie e gli operatori sanitari dei pazienti in trattamento con antidepressivi per disturbo depressivo maggiore o altre indicazioni, sia psichiatrici e non psichiatrici, dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare i pazienti per la comparsa di agitazione, irritabilità, cambiamenti insoliti nel comportamento, e gli altri sintomi di cui sopra , così come l'emergere di suicidalità, e di riferire tali sintomi immediatamente agli operatori sanitari. Tale controllo dovrebbe includere l'osservazione quotidiana delle famiglie e gli operatori sanitari. Prescrizioni per Citalopram dovrebbero essere scritti per la più piccola quantità di compresse coerenti buona gestione del paziente, al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio. Screening dei pazienti per il disturbo bipolare: un episodio depressivo maggiore può essere la presentazione iniziale del disturbo bipolare. Si ritiene generalmente (anche se non stabilita in studi clinici controllati) che il trattamento di un tale episodio con solo un antidepressivo può aumentare la probabilità di precipitazione di un episodio misto / maniacale nei pazienti a rischio per il disturbo bipolare. Se uno qualsiasi dei sintomi sopra descritti rappresentano tale conversione è sconosciuta. Tuttavia, prima di iniziare il trattamento con un antidepressivo, i pazienti con sintomi depressivi devono essere adeguatamente screening per determinare se sono a rischio per il disturbo bipolare tale screening dovrebbe includere una storia psichiatrica dettagliate, tra cui una storia familiare di suicidio, disturbo bipolare e depressione. Va notato che Citalopram non è approvato per l'uso nel trattamento della depressione bipolare. Potenziale di interazione con monoamino ossidasi inibitori nei pazienti in trattamento con farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina in combinazione con inibitori della monoamino-ossidasi (MAO), ci sono state segnalazioni di gravi, talvolta fatali, reazioni tra ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili rapide fluttuazioni di vitale segni e alterazioni dello stato mentale che comprendono agitazione estrema fino al delirio e coma. Queste reazioni sono stati riportati anche in pazienti che hanno recentemente interrotto il trattamento con SSRI e sono stati avviati su un IMAO. Alcuni casi presentati con caratteristiche simili alla sindrome neurolettica maligna. Inoltre, i dati sugli animali limitati sugli effetti dell'uso combinato di SSRI e IMAO suggeriscono che questi farmaci possono agire sinergicamente per elevare la pressione sanguigna ed evocare l'eccitazione comportamentale. Pertanto, si raccomanda che Citalopram non deve essere utilizzato in combinazione con un IMAO, o entro 14 giorni dalla sospensione del trattamento con un IMAO. Allo stesso modo, almeno 14 giorni dovrebbe essere dopo la sospensione di Citalopram prima di iniziare il trattamento con un IMAO. Sindrome serotoninergica o sindrome neurolettica maligna (NMS) - come Reazioni Lo sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita o sindrome neurolettica maligna (NMS) - come reazioni sono state riportate con SNRI e SSRI da soli, compreso il trattamento Citalopram, ma in particolare con l'uso concomitante di farmaci serotoninergici (inclusi triptani) con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (compresi MAO), o con antipsicotici o altri antagonisti della dopamina. I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere cambiamenti mentali di stato (ad esempio, agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (ad esempio la tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), aberrazioni neuromuscolari (es iperreflessia, incoordinazione) e / o sintomi gastrointestinali (ad esempio, nausea, vomito, diarrea ). Sindrome serotoninergica, nella sua forma più grave può assomigliare sindrome neurolettica maligna, che comprende ipertermia, rigidità muscolare, instabilità autonomica con possibili rapida fluttuazione dei segni vitali, e alterazioni dello stato mentale. I pazienti devono essere monitorati per la comparsa di sindrome serotoninergica o di segni e sintomi NMS-like. L'uso concomitante di citalopram con MAO destinato a curare la depressione è controindicato. Se il trattamento concomitante di citalopram con un agonista del recettore 5-idrossitriptamina (triptani) è clinicamente giustificato, si consiglia un'attenta osservazione del paziente, in particolare all'inizio del trattamento e aumenti della dose. L'uso concomitante di citalopram con precursori della serotonina (come ad esempio il triptofano) non è raccomandato. Il trattamento con Citalopram e qualsiasi serotoninergico concomitante o agenti antidopaminergici, compresi gli antipsicotici, deve essere interrotto immediatamente se si verificano gli eventi di cui sopra e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. PRECAUZIONI Generale sospensione del trattamento con compresse di Citalopram Hydrobromide durante la commercializzazione di compresse Citalopram Hydrobromide e di altri SSRI e gli SNRI (serotonina e noradrenalina inibitori della ricaptazione della), ci sono state segnalazioni spontanee di eventi avversi che si verificano dopo la sospensione di questi farmaci, soprattutto se brusca, tra cui i seguenti : disforico umore, irritabilità, agitazione, vertigini, disturbi sensoriali (ad esempio parestesie, come sensazione di scossa elettrica), ansia, confusione, mal di testa, letargia, labilità emotiva, insonnia e ipomania. Anche se questi eventi sono generalmente autolimitanti, ci sono state segnalazioni di gravi sintomi da sospensione. I pazienti devono essere monitorati per questi sintomi quando l'interruzione del trattamento con le compresse di Citalopram HBr. Una riduzione graduale della dose piuttosto brusca interruzione è consigliato quando possibile. Se i sintomi intollerabili verificarsi a seguito di una riduzione della dose o l'interruzione del trattamento, il ripristino della dose prescritta in precedenza può essere considerato. Successivamente, il medico può continuare a ridurre la dose, ma ad un ritmo più graduale (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). SSRI e gli SNRI, tra cui Citalopram HBr, possono aumentare il rischio di sanguinamento eventi. L'uso concomitante di aspirina, farmaci anti-infiammatori non steroidei, warfarin, e altri anticoagulanti può aggiungere al rischio. casi clinici e studi epidemiologici (caso-controllo e di coorte di progettazione) hanno dimostrato un'associazione tra uso di farmaci che interferiscono con la ricaptazione della serotonina e la comparsa di sanguinamento gastrointestinale. Bleeding eventi legati alla SSRI e SNRI uso hanno spaziato da ecchimosi, ematomi, epistassi, e petecchie a emorragie mortali. I pazienti devono essere avvertiti circa il rischio di sanguinamento associato con l'uso concomitante di citalopram HBr e FANS, l'aspirina o altri farmaci che influenzano la coagulazione. L'iponatriemia può verificarsi a seguito del trattamento con SSRI e gli SNRI, tra cui Citalopram HBr. In molti casi, questo iponatriemia sembra essere il risultato della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), ed era reversibile quando Citalopram HBr è stato interrotto. Sono stati riportati casi con siero di sodio inferiore a 110 mmol / L. I pazienti anziani possono essere a maggior rischio di sviluppare iponatriemia con SSRI e SNRI. Inoltre, i pazienti che assumono diuretici o che sono altrimenti il ​​volume esaurito possono essere maggiormente a rischio (vedi Usa geriatrica). L'interruzione del Citalopram HBr dovrebbe essere considerata nei pazienti con iponatriemia sintomatica e l'intervento medico deve istituire un appropriato. Segni e sintomi di iponatremia includono mal di testa, difficoltà di concentrazione, disturbi della memoria, confusione, debolezza e instabilità, che possono portare a cadute. Segni e sintomi associati con i casi più gravi e / o acute hanno incluso allucinazioni, sincope, convulsioni, coma, arresto respiratorio e morte. L'attivazione di mania / ipomania In studi controllati con placebo di compresse Citalopram HBr, alcune delle quali comprendeva pazienti con disturbo bipolare, l'attivazione di mania / ipomania è stata riportata nel 0,2 dei 1063 pazienti trattati con compresse di Citalopram HBr e in nessuno dei 446 pazienti trattati con placebo. L'attivazione di mania / ipomania è stata riportata anche in una piccola percentuale di pazienti con disturbi affettivi importanti trattati con altri antidepressivi in ​​commercio. Come con tutti gli antidepressivi, Citalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con una storia di mania. Anche se gli effetti anticonvulsivanti di citalopram sono stati osservati in studi su animali, compresse Citalopram HBr non è stata sistematicamente valutati in pazienti con disturbi convulsivi. Questi pazienti sono stati esclusi dagli studi clinici durante il test dei prodotti pre-marketing. Negli studi clinici di compresse Citalopram HBr, convulsioni si sono verificati in 0,3 dei pazienti trattati con compresse di Citalopram HBr (un tasso di un paziente per 98 anni di esposizione) e 0,5 dei pazienti trattati con placebo (un tasso di un paziente per 50 anni di esposizione) . Come altri antidepressivi, compresse di Citalopram HBr dovrebbero essere introdotte con cautela nei pazienti con una storia di disturbi convulsivi. L'interferenza con cognitivo e motorio performance In studi su volontari sani, compresse Citalopram HBr in dosi di 40 mg / die non ha prodotto compromissione della funzione intellettuale o performance psicomotoria. Perché qualsiasi farmaco psico-attivo può alterare il giudizio, il pensiero, o le capacità motorie, tuttavia, i pazienti devono essere avvertiti circa macchinari pericolosi operativo, tra cui automobili, fino a che non siano ragionevolmente certi che Citalopram HBr tablets terapia non influisce sulla loro capacità di impegnarsi in tali attività . Uso in pazienti con concomitante malattia L'esperienza clinica con le compresse di Citalopram HBr in pazienti affetti da alcune malattie sistemiche concomitanti è limitata. Si raccomanda cautela nell'uso di tavolette Citalopram HBr in pazienti con malattie o condizioni che producono il metabolismo alterato o risposte emodinamiche. compresse Citalopram HBr non è stato sistematicamente valutato nei pazienti con una storia recente di infarto miocardico o malattia cardiaca instabile. I pazienti con queste diagnosi sono stati generalmente esclusi dagli studi clinici durante il test dei prodotti pre-marketing. Tuttavia, gli elettrocardiogrammi di 1116 pazienti che hanno ricevuto compresse Citalopram HBr in studi clinici sono stati valutati ei dati indicano che le compresse Citalopram HBr non è associato con lo sviluppo di anomalie elettrocardiografiche clinicamente significative. In soggetti con insufficienza epatica, la clearance citalopram è stata ridotta e le concentrazioni plasmatiche sono stati aumentati. L'uso di compresse Citalopram HBr in pazienti con compromissione epatica dovrebbe essere affrontata con cautela e si raccomanda una dose massima più bassa (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Perché citalopram è ampiamente metabolizzato, l'escrezione del farmaco immodificato nelle urine è una via di eliminazione minore. Fino a quando un numero sufficiente di pazienti con insufficienza renale grave sono state valutate durante il trattamento cronico con compresse di Citalopram HBr tuttavia, deve essere usato con cautela in questi pazienti (vedere DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Informazioni per i pazienti medici sono invitati a discutere i seguenti problemi con i pazienti per i quali prescrivono compresse Citalopram HBr. I pazienti devono essere avvertiti circa il rischio di sindrome serotoninergica con l'uso concomitante di compresse Citalopram HBr e triptani, tramadolo o altri agenti serotoninergici. Anche se in studi controllati non è stato dimostrato Citalopram HBr tablet di alterare la performance psicomotoria, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare il giudizio, il pensiero, o le capacità motorie, per cui i pazienti devono essere avvertiti circa macchinari pericolosi operativo, tra cui automobili, fino a che non siano ragionevolmente certi che Citalopram HBr tablet terapia non influisce sulla loro capacità di impegnarsi in tali attività. I pazienti devono essere informati che, anche se le compresse Citalopram HBr non è stato dimostrato in esperimenti con soggetti normali di aumenti gli effetti dannosi mentali e motorie causata dall'alcol, l'uso concomitante di compresse Citalopram HBr e alcool nei pazienti depressi non è consigliato. I pazienti devono essere avvisati di informare il proprio medico se si stanno prendendo, o ha intenzione di prendere, qualsiasi prescrizione o over-the-counter farmaci, in quanto vi è la possibilità di interazione. I pazienti devono essere avvertiti circa l'uso concomitante di compresse Citalopram Hydrobromide e FANS, aspirina, warfarin o altri farmaci che influenzano la coagulazione in quanto l'uso combinato di psicofarmaci che interferiscono con la ricaptazione della serotonina e questi agenti è stata associata ad un aumentato rischio di sanguinamento. I pazienti devono essere avvisati di informare il proprio medico in caso di gravidanza o intendono intraprendere una gravidanza durante la terapia. I pazienti devono essere avvisati di informare il proprio medico se sono l'allattamento al seno un bambino. Mentre i pazienti possono notare un miglioramento con Citalopram HBr terapia compresse in 1 a 4 settimane, essi devono essere avvisati di continuare la terapia come diretto. I medici o altri operatori sanitari dovrebbero informare i pazienti, le loro famiglie, ei loro caregiver sui benefici ei rischi associati al trattamento con Citalopram e dovrebbe consigliarli nel suo uso appropriato. Una Medication Guide paziente circa antidepressivi Farmaci, depressione e altri grave malattia mentale, e Suicidal pensieri o azioni è disponibile per il Citalopram. Il medico prescrittore o professionista della salute dovrebbero istruire i pazienti, le loro famiglie e dei loro assistenti per leggere la Medication Guide e dovrebbe aiutare a comprendere il suo contenuto. I pazienti devono avere la possibilità di discutere i contenuti della guida di medicinali e di ottenere risposte a tutte le domande che possono avere. Il testo completo della Medication Guide è ristampato alla fine di questo documento. I pazienti devono essere informati dei seguenti problemi e ha chiesto di avvisare il loro medico prescrittore se questi si verificano durante l'assunzione di Citalopram. Peggioramento clinico e rischio di suicidio: i pazienti, le loro famiglie ed i loro operatori sanitari devono essere incoraggiati a fare attenzione alla comparsa di ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, aggressività, impulsività, acatisia (irrequietezza psicomotoria), ipomania, mania , altri cambiamenti insoliti nel comportamento, peggioramento della depressione, ideazione suicidaria e, soprattutto nelle prime fasi durante il trattamento antidepressivo e quando la dose viene regolata verso l'alto o verso il basso. Le famiglie e gli operatori sanitari dei pazienti devono essere avvisati di cercare la comparsa di questi sintomi in un giorno per giorno, dal momento che i cambiamenti potrebbero essere brusco. Tali sintomi devono essere segnalati al medico prescrittore pazienti o professionisti della salute, soprattutto se sono gravi, brusca insorgenza, o non facevano parte dei pazienti che presentano sintomi. Sintomi come questi possono essere associati ad un aumentato rischio di ideazione e comportamento suicidario e indicano la necessità di un attento monitoraggio molto e forse cambiamenti nel farmaco. Laboratorio Test Non ci sono test di laboratorio specifici raccomandati. Interazioni con altri farmaci serotoninergici Droga: Sulla base del meccanismo d'azione di SNRI e SSRI comprese le compresse Citalopram HBr, e il potenziale di sindrome serotoninergica, si consiglia cautela quando Citalopram HBr tablet viene somministrato con altri farmaci che possono influenzare i sistemi di neurotrasmettitori serotoninergici, come triptani , Linezolid (un antibiotico che è reversibile non selettivo MAO), litio, tramadolo, o erba di San Giovanni (vedi AVVERTENZE-sindrome serotoninergica). L'uso concomitante di Citalopram HBr tablet con altri SSRI, SNRI o triptofano non è raccomandato (vedere PRECAUZIONI - Interazioni con altri farmaci). Triptani: Ci sono state segnalazioni post-marketing rari di sindrome serotoninergica con l'uso di un SSRI e triptani. Se il trattamento concomitante di Citalopram HBr tablet con un triptani è clinicamente giustificato, si consiglia un'attenta osservazione del paziente, in particolare all'inizio e un aumento della dose di trattamento (vedi AVVERTENZE - Sindrome serotoninergica). CNS Drugs - A causa degli effetti primari del SNC di citalopram, deve essere usata cautela quando viene assunto in combinazione con altri farmaci ad azione centrale. Alcool - Anche se citalopram non ha potenziato gli effetti cognitivi e motori di alcol in uno studio clinico, come con altri farmaci psicotropi, l'uso di alcol da parte dei pazienti depressi che assumono compresse Citalopram HBr non è raccomandato. Farmaci che interferiscono con emostasi (FANS, aspirina, Warfarin, etc.) - rilascio di serotonina dalle piastrine svolge un ruolo importante in emostasi. Studi epidemiologici del caso-controllo e il design di coorte che hanno dimostrato un'associazione tra uso di psicofarmaci che interferiscono con la ricaptazione della serotonina e la comparsa di sanguinamento gastrointestinale superiore hanno anche dimostrato che l'uso concomitante di un FANS o aspirina può potenziare il rischio di sanguinamento. effetti anticoagulanti alterati, tra cui aumento del sanguinamento, sono stati segnalati quando SSRI e gli SNRI sono somministrati in concomitanza con warfarin. I pazienti che ricevono terapia con warfarin devono essere monitorati attentamente quando viene avviata o interrotta Citalopram. Cimetidina - In soggetti che avevano ricevuto 21 giorni di 40 mg / giorno compresse Citalopram Hydrobromide, la somministrazione combinata di 400 mg / die per 8 giorni cimetidina ha determinato un aumento citalopram AUC e Cmax rispettivamente 43 e 39,. Il significato clinico di questi risultati non è nota. Digossina - Nei soggetti che avevano ricevuto 21 giorni di 40 mg / die Citalopram Hydrobromide compresse, la somministrazione combinata di Citalopram Hydrobromide e digossina (singola dose di 1 mg) non ha influenzato significativamente la farmacocinetica né citalopram o di digossina. Litio - La somministrazione concomitante di compresse di Citalopram HBr (40 mg / die per 10 giorni) e litio (30 mmol / die per 5 giorni) non ha avuto effetti significativi sulla farmacocinetica di citalopram o litio. Tuttavia, i livelli plasmatici del litio devono essere monitorati con regolazione appropriata per il dosaggio di litio in conformità con la pratica clinica standard. Perché litio può aumentare gli effetti serotoninergici di citalopram, deve essere usata cautela quando le compresse di Citalopram HBr e litio sono somministrati in concomitanza. Pimozide - In uno studio controllato, una dose singola di pimozide 2 mg co-somministrato con citalopram 40 mg somministrato una volta al giorno per 11 giorni era associato ad un aumento medio dei valori di QTc di circa 10 msec rispetto al pimozide somministrato da solo. Citalopram non ha alterato la AUC o C max di pimozide. Il meccanismo di questa interazione farmacodinamica non è noto. Teofillina - somministrazione combinata di compresse di Citalopram HBr (40 mg / die per 21 giorni) e la teofillina substrato del CYP1A2 (singola dose di 300 mg) non hanno influenzato la farmacocinetica della teofillina. L'effetto della teofillina sulla farmacocinetica di Citalopram non è stato valutato. Sumatriptan - Ci sono state segnalazioni post-marketing rari casi di pazienti con debolezza, iperreflessia, incoordinazione e dopo l'uso di un SSRI e sumatriptan. Se (ad esempio fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) è consigliato il trattamento concomitante con Sumatriptan e un SSRI è clinicamente giustificata, appropriata osservazione del paziente. Warfarin - La somministrazione di 40 mg / die compresse Citalopram HBr per 21 giorni non ha influenzato la farmacocinetica di warfarin, un substrato del CYP3A4. Il tempo di protrombina è stato aumentato di 5, il significato clinico di cui non è nota. Carbamazepina - somministrazione combinata di compresse di Citalopram HBr (40 mg / die per 14 giorni) e carbamazepina (titolato a 400 mg / die per 35 giorni) non hanno inciso in modo significativo la farmacocinetica della carbamazepina, un substrato del CYP3A4. Anche se i livelli plasmatici di valle citalopram non sono state influenzate, data l'induzione enzimatica proprietà di carbamazepina, la possibilità che la carbamazepina potrebbe aumentare la clearance di citalopram deve essere presa in considerazione se i due farmaci sono somministrati in concomitanza. Triazolam - somministrazione combinata di compresse di Citalopram HBr (titolato a 40 mg / die per 28 giorni) e il triazolam substrato di CYP3A4 (dose singola di 0,25 mg) non ha influenzato in modo significativo la farmacocinetica né citalopram o triazolam. Ketoconazolo - somministrazione combinata di compresse di Citalopram HBr (40 mg) e ketoconazolo (200 mg) sono diminuite la Cmax e l'AUC di ketoconazolo del 21 e 10, rispettivamente, e non ha influenzato in modo significativo la farmacocinetica di citalopram. CYP3A4 e 2C19 inibitori - Studi in vitro hanno indicato che il CYP3A4 e 2C19 sono gli enzimi principali coinvolti nel metabolismo del citalopram. Tuttavia, la somministrazione concomitante di citalopram (40 mg) e ketoconazolo (200 mg), un potente inibitore del CYP3A4, non ha influenzato in modo significativo la farmacocinetica del citalopram. Perché citalopram viene metabolizzato da più sistemi enzimatici, l'inibizione di un singolo enzima non può sensibilmente ridurre la clearance citalopram. Metoprololo - La somministrazione di 40 mg / die compresse Citalopram HBr per 22 giorni ha determinato un aumento di due volte dei livelli plasmatici del metoprololo bloccante beta-adrenergici. L'aumento dei livelli plasmatici di metoprololo sono stati associati con una diminuzione cardioselettività. La somministrazione concomitante di compresse di Citalopram HBr e metoprololo ha avuto effetti clinicamente significativi sulla pressione sanguigna o la frequenza cardiaca. Imipramina e altri antidepressivi triciclici (TCA) - Studi in vitro suggeriscono che citalopram è un inibitore relativamente debole del CYP2D6. La somministrazione concomitante di compresse di Citalopram HBr (40 mg / die per 10 giorni) con l'imipramina TCA (singola dose di 100 mg), un substrato per CYP2D6, non ha influenzato in maniera significativa le concentrazioni plasmatiche di imipramina o citalopram. Tuttavia, la concentrazione di metabolita imipramina desipramina aumentò di circa 50. Il significato clinico del cambiamento desipramina è sconosciuta. Tuttavia, la cautela è indicato nella somministrazione concomitante di TCA con Citalopram. Terapia elettroconvulsiva (ECT) - Non ci sono studi clinici di l'uso combinato di terapia elettroconvulsiva (ECT) e compresse di Citalopram HBr. Cancerogenesi, mutagenesi, effetti sulla fertilità Citalopram HBr tablet è stato somministrato nella dieta di topi ceppo NMRI / BOM e ratti ceppo COBS WI per 18 e 24 mesi, rispettivamente. Non c'è stata evidenza di cancerogenicità del citalopram nei topi di percepire fino a 240 mg / kg / die, che è equivalente a 20 volte la dose massima raccomandata umana quotidiana (MRHD) di 60 mg su una superficie (mg / m 2) base. C'è stato un aumento dell'incidenza di carcinoma a piccole intestine nei ratti trattati con 8 o 24 mg / kg / die, le dosi che sono circa 1,3 e 4 volte la MRHD rispettivamente, su base mg / m 2. Una dose senza effetto per questo risultato non è stato stabilito. La rilevanza di questi risultati per l'uomo è sconosciuto. Citalopram è risultato mutageno nel test di mutazione in vitro batterica inversa (test di Ames) in 2 su 5 ceppi batterici (Salmonella TA98 e TA1537) in assenza di attivazione metabolica. E 'stato clastogeno nel test in vitro di cellule di criceto cinese polmone per le aberrazioni cromosomiche in presenza e in assenza di attivazione metabolica. tosse. poliuria. Sebbene alcuni pazienti possono richiedere una dose di 60 mg / giorno, l'unico studio pertinente dosare risposta di efficacia non hanno dimostrato un beneficio alla dose di 60 mg / giorno per le dosi di dose di 40 mg / giorno sopra 40 mg non sono quindi normalmente raccomandata . 20 mg / die è la dose raccomandata per la maggior parte dei pazienti anziani e nei pazienti con insufficienza epatica, con titolazione a 40 mg / giorno solo per non responsivi pazienti. Nessun aggiustamento del dosaggio è necessario nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata. E 'generalmente accettato che episodi acuti di depressione richiedono diversi mesi o più di terapia farmacologica sostenuta. In quest'ultimo studio, i tassi di recidiva di depressione erano simili per i due gruppi di dosaggio (vedi Clinical Trials sotto FARMACOLOGIA CLINICA). Sulla base di questi dati limitati, non è noto se la dose di citalopram necessaria per mantenere euthymia è identica alla dose necessaria per indurre la remissione. I pazienti devono essere monitorati per questi sintomi quando si sospende il trattamento. Una riduzione graduale della dose piuttosto brusca interruzione è consigliato quando possibile. Se i sintomi intollerabili verificarsi a seguito di una riduzione della dose o l'interruzione del trattamento, il ripristino della dose prescritta in precedenza può essere considerato. Successivamente, il medico può continuare a ridurre la dose, ma in maniera più graduale. Parlate con il vostro, o vostri familiari, operatore sanitario circa: tutti i rischi e benefici del trattamento con farmaci antidepressivi tutte le scelte di trattamento per la depressione o altre malattie mentali gravi Qual è l'informazione più importante che dovrei sapere farmaci antidepressivi, depressione e altre gravi mentale malattie, e pensieri suicidi o azioni farmaci antidepressivi possono aumentare pensieri suicidi o azioni in alcuni bambini, adolescenti e giovani adulti entro i primi mesi di trattamento. La depressione e altre malattie mentali gravi sono le cause più importanti di pensieri ed azioni suicide. Questi includono le persone che hanno (o hanno una storia familiare di) malattia bipolare (detto anche malattia maniaco-depressiva) o pensieri suicidari o di azioni. Questo è molto importante quando un farmaco antidepressivo è iniziato o quando la dose è cambiato. Chiamare il medico subito a segnalare cambiamenti nuovi o improvvisi di umore, comportamenti, pensieri o sentimenti. Mantenere tutte le visite di follow-up con il fornitore di assistenza sanitaria come da programma. L'arresto di un medicinale antidepressivo improvvisamente può causare altri sintomi. Gli antidepressivi sono farmaci utilizzati per il trattamento della depressione e di altre malattie. È importante discutere tutti i rischi di trattamento della depressione e anche i rischi di non trattarlo. I pazienti e le loro famiglie o ad altri operatori sanitari devono discutere tutte le scelte di trattamento con il fornitore di assistenza sanitaria, non solo l'uso di antidepressivi. Farmaci antidepressivi hanno altri effetti collaterali. Parlate con il medico circa gli effetti collaterali del farmaco prescritto per voi o il vostro membro della famiglia. Non avviare nuovi farmaci senza aver prima consultato il medico. Parlate con il vostro fornitore di assistenza sanitaria bambino per ulteriori informazioni. Chiamate il vostro medico per un consiglio medico circa gli effetti collaterali. Puoi segnalare gli effetti collaterali a FDA al numero 1-800-FDA-1088. Questo farmaco guida è stato approvato dalla statunitense Food and Drug Administration per tutti gli antidepressivi.